A redução de peso deve ser priorizada como uma estratégia para melhorar o controle glicêmico e reduzir o risco de complicações relacionadas tanto a hiperglicemia quanto ao excesso ponderal per se. A atual revisão do consenso da ADA/EASD para manejo da hiperglicemia sugere que a perda de peso de 5-15% deve ser um alvo primário para pessoas que vivem com diabetes tipo 2. Especialmente na presença de obesidade, uma maior perda de peso confere melhores resultados. Perda de 5 a 10% confere melhora metabólica, enquanto percentuais de 10 a 15% podem ter um efeito modificador da doença e levar à remissão do diabetes, definida como níveis normais de glicose por 3 meses ou mais na ausência de terapia farmacológica. Além do controle glicêmico, observa-se melhora de fatores de risco para doenças cardiometabólicas como hipertensão e dislipidemia e de qualidade de vida.
A terapia nutricional dirigida a perda de peso é ponto fundamental no tratamento do diabetes. Uma dieta adequada pode reduzir significativamente a HbA1c e ajudar a prevenir e tratar comorbidades relacionadas. Dois pontos centrais nessa abordagem incluem a qualidade da dieta e a restrição energética. Não existe uma proporção ideal definida de carboidratos, proteínas e gorduras que possa ser generalizada para todas as pessoas com diabetes tipo 2. Em vez disso, deve-se enfatizar alimentos com benefícios comprovados para a saúde e minimizar alimentos que se mostrem prejudiciais. Preferências individuais com o objetivo de identificar hábitos alimentares viáveis e sustentáveis são recomendados. Um déficit energético que possa ser mantido é importante para perda de peso.
Uma metanálise comparando estudos envolvendo nove padrões de dieta demonstrou reduções na HbA de -0,82% a -0,47%. Maiores benefícios glicêmicos foram observados com a dieta mediterrânea e dieta pobre em carboidratos, sendo que nesta última a vantagem foi limitada aos primeiros 6 meses de seguimento. Em uma revisão sistemática de estudos com duração > 6 meses, a dieta mediterrânea demonstrou maiores reduções no peso corporal e nos níveis de HbA1c, atrasou a necessidade de medicamentos para diabetes e proporcionou benefícios para a saúde cardiovascular. Benefícios semelhantes foram atribuídos a dietas veganas e vegetarianas.
Embora se observe um interesse crescente pela cronotropia alimentar e jejum intermitente, os estudos até o momento ainda apresentam resultados modestos. Em uma meta-análise não houve diferenças entre jejum intermitente e restrição energética contínua no controle glicêmico, com o jejum intermitente tendo um efeito modesto na redução de peso (−1,70 kg). Em um ensaio randomizado de 12 meses em adultos com diabetes tipo 2 comparando restrição de energia intermitente (500–600 kcal) por 2 dias seguido da dieta habitual durante 5 dias contra a restrição de energia contínua (1200–1500 kcal), a melhora glicêmica foi similar entre os grupos. Aos 24 meses de acompanhamento, a HbA1c aumentou em ambos os grupos acima da linha de base, enquanto a perda de peso (-3,9 kg) foi mantida em ambos os grupos. O jejum pode aumentar os eventos de hipoglicemia em pacientes tratados com insulina ou sulfonilureias, destacando a necessidade de tratamento individualizado, com possibilidade de ajustes rápidos.
Programas nutricionais estruturados podem ser considerados para benefício glicêmico em indicações específicas. O estudo DiRECT demonstrou possibilidade de remissão do diabetes com um programa intensivo de dieta dentro dos primeiros 6 anos após o diagnóstico. Foi implementada uma dieta de muito baixa caloria (825–853 kcal/dia) por 3–5 meses, seguido de reintrodução gradual de alimentos e apoio estruturado para manutenção da perda de peso. A remissão variou diretamente com o grau de perda de peso. No seguimento de 2 anos, a remissão continuou correlacionada com a perda de peso sustentada. Entre os que mantiveram pelo menos 10 kg de perda de peso, 64% alcançaram remissão do diabetes. No entanto, apenas 24% dos participantes conseguiram esses números, destacando as dificuldades na manutenção da perda de peso.
Concluindo, fica evidente a importância de um planejamento alimentar adequado, dirigido para redução de peso como uma estratégia para melhorar o controle glicêmico no indivíduo com diabetes. O foco deve ser dirigido para implementação e reforço de hábitos alimentares saudáveis, que possam ser viáveis a realidade do indivíduo e consequentemente sustentáveis no longo prazo. Atividade física regular e planejada, bem como o apoio com medicamentos ou mesmo cirurgia bariátrica são recomendados na busca das metas metabólicas e de peso, com benefícios ao controle glicêmico e redução de eventos relacionados ao diabetes.
