A obesidade está associada a um risco aumentado de quase todas as complicações da gravidez, incluindo diabetes gestacional, distúrbios hipertensivos da gravidez, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG), anomalias congênitas e cesariana. Além disso, tem repercussões na saúde infantil relacionadas a mudanças na programação do desenvolvimento no útero, com maior frequencia de obesidade infantil e das comorbidades relacionadas na vida adulta. Os resultados são piores nas pacientes com maior peso. Nesse contexto a cirurgia bariátrica surge como alternativa.
A cirurgia bariátrica vem sendo cada vez mais utilizada como opção de tratamento em mulheres em idade reprodutiva com IMC≥40 (ou ≥35 com comorbidades). Embora a gravidez após o procedimento esteja associada a melhores resultados, as alterações impostas podem estar associadas a anemia, deficiências de micronutrientes, anomalias congênitas, parto prematuro, recém-nascido PIG, mortalidade perinatal e morte materna em casos excepcionais. A recomendação atual é atrasar a concepção por 12 a 24 meses após a cirurgia bariátrica para permitir a estabilização do peso. Como taxas mais altas de falha de contraceptivos orais são observadas após procedimentos disabsortivos, métodos não orais, particularmente métodos reversíveis de longa duração, são encorajados.
A otimização das orientações nutricionais antes, durante e após a gravidez é fundamental. Gestantes submetidas à cirurgia bariátrica têm ingestão alimentar restrita e/ou má absorção, com maior risco de deficiências de vários macro e micronutrientes, mais comumente deficiências de ferro, folato, cálcio e vitamina B12. Não existem diretrizes específicas para manejo nutricional em gestantes, portanto, são adaptadas das recomendações de cirurgia bariátrica.
Idealmente, a suplementação de ácido fólico deve iniciar 3 a 6 meses antes de gestação com aporte diário de 800 a 1.000 mcg. Hemograma e vit B12, além de um painel bioquímico básico devem ser avaliados no início da gravidez e a cada trimestre, independentemente do tipo de cirurgia bariátrica. Ácido fólico, perfil do ferro e vitamina D também devem ser avaliados a cada trimestre após procedimento disabsortivo. Se forem encontradas deficiências, elas devem ser tratadas com suplementos e reavaliadas.
A reposição nutricional diária deve conter ácido fólico, 800-1000 mcg; vitamina A, 5000 UI; vitamina B1, 50-100 mg; vitamina B12, 350-1000 µg; vitamina D, 3000 UI; vitamina E, 15 mg; vitamina K, 90-120 µg; zinco, 8-22 mg; cobre, 1 mg para cada 8-15 mg de zinco; ferro elementar, 45-60 mg; e citrato de cálcio, 1200-1500 mg (tomado separadamente). Deve ser prescrita dieta balanceada com aporte mínimo de 60g de proteínas (10%-35% das calorias diárias), gorduras insaturadas (20%-35%), frutas e vagetais, além de carboidrato de baixo índice glicêmico (130 g/d) com porções fracionadas.
A avaliação nutricional e a suplementação devem continuar durante a lactação, com atenção especial aos níveis de vitamina B12, especialmente nos casos de amamentação exclusiva, para reduzir o risco de deficiências graves e sequelas neurológicas em lactentes.
